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脑梗死和脑出血各一例,都是心脏惹得祸

导读

即使有了先进的辅助检查技术,想要诊断感染性心内膜炎仍然存在一定难度,然而对于该疾病最常见的神经系统并发症——脑梗死和脑出血而言,明确感染性心内膜炎的诊断至关重要。本文将介绍两个由感染性心内膜炎引发脑梗死和脑出血的病例,以提高大家对感染性心内膜炎的认识。

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病例回顾

病例1

60岁男性,既往有糖尿病和高血压病史。4个月前,患者由于左侧大脑中动脉缺血性脑卒中而住过院,但当时没有发现原因,颅内、颅外动脉均正常,经胸超声心动图和心律监测也正常。经过充分的调查,患者最可能的卒中病因是未确定来源的近端栓塞,推测来源为心脏。患者的血清C反应蛋白在入院时为95 mg/L(正常值小于10 mg/L),但在入院后几天内便降至33 mg/L,逐渐趋于稳定。

出院后,患者报告称有肌肉疼痛、体重减轻和疲劳感,复查C反应蛋白结果为61 mg/L,红细胞沉降率为79 mm/h(正常值小于20 mm/h),自身免疫相关指标筛查结果为阴性,补体C4水平偏低,超声心动图和PET-CT均未见明显异常。此时疑诊为“风湿性多肌痛”,给予患者泼尼松龙治疗。

在患者为治疗持续肌肉疼痛而接受了两次激素治疗后,患者由于急性发作的言语障碍和肢体无力而再次就诊,主要表现为找词困难和右臂的轻度无力。本次头部CT扫描显示患者颞枕叶左侧大脑后动脉供血区急性梗死(图1A)。

图1A 病例1第二次入院后第6天的头部CT扫描,显示左侧枕部梗死灶(箭头)

由于患者并未在静脉溶栓的时间窗内,因此未给予溶栓治疗。第二天,患者出现发热,体温为38.4℃,查体闻及右肺基底部啰音和心脏响亮的收缩期杂音,并可见手指裂片形出血。复查血清C反应蛋白为64 mg/L,红细胞沉降率40 mm/h,白细胞计数8×10^9 /L。血培养结果为软弱链球菌,这是一种正常口腔链球菌的变异。基于血培养结果,患者开始接受每4小时的高剂量静脉阿莫西林输注治疗。

此时再次急查超声心动图,显示主动脉瓣和二尖瓣瓣膜出现赘生物,并有中度至重度的主动脉和二尖瓣反流,左室功能尚可。患者接受了机械二尖瓣和主动脉瓣置换术,随后接受华法林抗凝治疗,并转院以进行进一步的神经康复治疗。

病例2

37岁男性,教师,由于突发左半身肢体无力和感觉障碍而就诊。患者既往体健,此前3个月曾感到非特异性的身体不适感,有间歇性的发热和盗汗。他将这些症状归因于病毒感染,这种情况在他工作的学校中普遍存在。全科医生留下的记录表明,患者2个月前查血清C反应蛋白结果为96 mg/L,肝功能异常,但并未对这些异常做出解释。

本次入院时,患者的症状发展为左侧偏瘫和感觉丧失,查体可闻及心脏收缩期杂音。入院查C反应蛋白为66 mg/L,白细胞计数正常。头部CT扫描显示右额叶脑出血(图1B),随后的脑血管DSA确认存在4mm的细菌性动脉瘤(图1C),通过血管内胶栓塞成功获治。经胸超声心动图显示二尖瓣后叶11mm的赘生物(图1D)。

图1B 病例2患者的CT扫描可见右侧额叶脑实质内出血(箭头),其内可见动脉瘤囊腔的大致轮廓

图1C DSA显示细菌性动脉瘤(箭头)

图2D 经胸超声心动图显示二尖瓣后叶赘生物(箭头)

本例患者的血培养结果为血链球菌,是在牙菌斑中发现的草绿色链球菌组成员。患者接受了为期6周的静脉内抗生素治疗,随后进行了二尖瓣修复。

讨论

高达55%的感染性心内膜炎患者可出现脑内并发症,并且通常发生在患者确诊为感染性心内膜炎之前,常见的并发症有卒中、脑脓肿、脑膜脑炎。研究显示,感染性心内膜炎住院患者的死亡率为20%,如果患者出现了神经系统受累,这一比例甚至更高。

症状性缺血性脑卒中和脑出血均可发生于感染性心内膜炎患者,在脑出血的患者中,有时出血与已证实的细菌性动脉瘤相关。此外,尚有30%的患者在接受MRI扫描时可检出无症状的脑血管损伤,包括缺血性或出血性损伤。

对于怀疑感染性心内膜炎导致卒中患者,诊治中要牢记以下要点

➤ 确诊卒中患者的感染性心内膜炎并不容易,但是十分重要。对于由于感染性心内膜炎导致急性缺血性脑卒中的患者,全身溶栓的出血风险很高,最好可以避免。虽然在这一特定人群中尚未得到充分测试,不过对于大血管闭塞的缺血性脑卒中患者,血管内治疗可能是相对理想的选择。

➤ 接诊患者时,卒中前出现的非特异性全身症状,是提醒临床医生患者可能有感染性心内膜炎的关键。

➤ 感染性心内膜炎患者的颅内出血风险很高,因此在急性卒中患者中,应避免使用抗血栓药物。

➤ 当患者出现了细菌性颅内动脉瘤破裂,如果不进行治疗,并且需要紧急手术或血管内治疗时,患者的预后可能不佳。

➤ 对于任何具有感染性心内膜炎的卒中患者,抗生素治疗和瓣膜手术是救命的良方。目前的证据支持对缺血性脑卒中患者进行早期手术(14天之内)。

医脉通编译自:Jiad E, et al. When the heart rules the head: ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage complicating infective endocarditis[J]. Pract Neurol 2017;17:28–34.

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